Formularz oferty na konkurs na wyłonienie Partnera spoza sektora finansów publicznych – przedsiębiorstwa z sektora MŚP – do wspólnej realizacji projektu rewitalizacyjnego

2017-09-13 14:22:53 OPRACOWANIE GMINNEGO PROGRAMU REWITALIZACJI GMINY IWANISKA NA LATA 2016–2025

Formularz oferty na konkurs na wyłonienie Partnera spoza sektora finansów publicznych – przedsiębiorstwa z sektora MŚP – do wspólnej realizacji projektu rewitalizacyjnego

Załącznik Nr 1 do Ogłoszenia Formularz oferty na konkurs na wyłonienie Partnera spoza sektora finansów publicznych – przedsiębiorstwa z sektora MŚP – do wspólnej realizacji projektu rewitalizacyjnego _______________________ _______________________ Pieczęć Oferenta Miejscowość i Data w postępowaniu na wybór Partnera w projekcie rewitalizacyjnym, którego Liderem będzie Gmina Iwaniska w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata 2014–2020, Działania 6.5. Rewitalizacja obszarów miejskich i wiejskich, zgodnym z art. 33 Ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020 (Dz.U. z 2017 r. poz. 1460 z późn. zm.). 1. Dane Partnera (Oferenta) Nazwa Partnera NIP REGON Status prawny/forma organizacyjna Zakres obecnie świadczonych usług/ działalność przedsiębiorstwa Dane teleadresowe Województwo Miejscowość Ulica Numer domu Numer lokalu Kod pocztowy Adres poczty elektronicznej Osoba do kontaktów roboczych Imię i nazwisko Numer telefonu Adres poczty elektronicznej Numer faksu 2. Osoby umocowane do reprezentacji podmiotu …………………………………………………………………(imię i nazwisko, funkcja) …………………………………………………………………(imię i nazwisko, funkcja) Podstawa pełnomocnictwa: ……………………………………………………………… 3. OŚWIADCZENIA 3.1. Oświadczam, iż misja/profil działalności (Nazwa Oferenta) jest zgodna z celami partnerstwa. 3.2. Oświadczam, iż (Nazwa Oferenta) posiada odpowiednie zasoby ludzkie oraz organizacyjne do realizacji celu partnerstwa. 3.3. Oświadczenie, że (Nazwa Oferenta) posiada doświadczenie w inicjowaniu działań lokalnych powiązanych z projektem. 3.4. Oświadczam, iż (Nazwa Oferenta) posiada potencjał kadrowo–organizacyjny niezbędny do realizacji projektu. 4. Opis proponowanego zakresu merytorycznego przewidzianych do powierzenia Partnerowi działań oraz przewidywane rezultaty ich realizacji: ________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 5. Opis propozycji wkładu Partnera w realizacje projektu i utrzymanie jego trwałości - przedstawienie proponowanych rozwiązań w zakresie utrzymania trwałości działań podejmowanych w ramach projektu, po zakończeniu finansowania ze środków UE: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 6. Wycena projektu: Szacowana wartość kosztów kwalifikowalnych zadania zgłoszonego w ofercie: ………………………………… …………..………………………. (kwotowo) (słownie) w tym wnioskowana kwota dofinansowania : ………………………………… ……………………………………. (kwotowo) (słownie) w tym wkład własny: ………………………………… ……………………………………. (kwotowo) (słownie) 7. Opis doświadczenia w inicjowaniu działań lokalnych związanych z projektem: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 8. Do oferty, która dotyczy robót budowlanych, montażowych i instalacyjnych Oferent dołącza szacunkowy kosztorys opracowany metodą kalkulacji uproszczonej zawierających poszczególne pozycje kosztorysowe wraz z podaniem co najmniej szacunkowej ilości jednostek przedmiarowych (obmiarowych) robót i ich cen jednostkowych lub kosztorys inwestorski opracowany zgodnie z rozporządzeniem Ministra Infrastruktury z dnia 18 maja 2004 r. w sprawie określenia metod i podstaw sporządzania kosztorysu inwestorskiego, obliczania planowanych kosztów prac projektowych oraz planowanych kosztów robót budowlanych określonych w programie funkcjonalno-użytkowym (Dz. U. 2004, Nr 130, poz. 1389 z późn. zm.). 5. Montaż finansowy zadania Lp. Kategoria wydatków Koszt całkowity Koszt kwalifikowany Wkład własny Wnioskowana dotacja (max.75%) 1. Dokumentacja projektowa 2. Koszty prac budowlanych, remontowych i montażowych 3. Inne działania ………………………… (jakie?) 4. Promocja (maksymalnie 5% wydatków kwalifikowalnych projektu Oferenta) Razem zadania Podstawa oszacowania kosztów zadania: …………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………… 6. Doświadczenie oferenta Projekty realizowane/współrealizowane przy dofinansowaniu ze środków unijnych i/lub krajowych. Lp. Nazwa projektu Źródło dofinansowania Termin realizacji Beneficjent 1. 2. Ja niżej podpisana/y oświadczam, że: 1) zapoznałem/łam się z zasadami otwartego naboru zawartymi w Ogłoszeniu i akceptuję jego zapisy, 2) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Gminę Iwaniska dla potrzeb niezbędnych do procesu wyłonienia partnerów w projekcie pn.: „Rewitalizacja Iwanisk obejmująca wielofunkcyjne zagospodarowanie przestrzeni publicznych i obiektów w celu poprawy jakości życia mieszkańców”, zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922), 3) wszystkie informacje podane w ofercie są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym, 4) jestem świadomy odpowiedzialności karnej za podawanie fałszywych danych lub złożenie fałszywych oświadczeń , 5) jestem świadomy praw i obowiązków związanych z realizacją projektu finansowanego z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach RPO WŚ na lata 2014–2020, a w przypadku pozytywnego rozpatrzenia niniejszego wniosku zobowiązuje się do zapewnienia trwałości oraz osiągnięcia i utrzymania planowanych efektów Projektu opisanych za pomocą wskaźników w okresie 3 lat od płatności końcowej zgodnie z art. 71 Rozporządzenia Rady Nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r., 6) podmiot, który reprezentuje nie jest przedsiębiorstwem znajdującym się w trudnej sytuacji w rozumieniu art. 2 ust. 18 Rozporządzenia Komisji (UE) Nr 651/2014z dnia 17 czerwca 2014 r. uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu, 7) oświadczam, że wobec instytucji, którą reprezentuje nie otwarto postępowania likwidacyjnego, ani nie ogłoszono upadłości, w tym również nie oddalono wniosku o ogłoszenie upadłości z powodu braku majątku wystarczającego na zaspokojenie kosztów postępowania upadłościowego, 8) oświadczam, że nie zalegam z uiszczeniem podatków, opłat, składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne albo że uzyskałem przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu wyrażam/y wolę aktywnego udziału w tworzeniu założeń projektu, 9) oświadczam, że posiadam (będę posiadał) środki finansowe na zabezpieczenie wkładu własnego do niniejszego projektu, 10) oświadczam, że wydatki kwalifikowane w ramach projektu nie były i nie są finansowane z innych programów unijnych. W przypadku otrzymania dofinansowania na realizację projektu nie naruszę zasady zakazu podwójnego finansowania, oznaczającej niedozwolone zrefundowanie całkowite lub częściowe danego wydatku dwa razy ze środków publicznych (wspólnotowych lub krajowych). Oświadczenie dotyczący kwalifikowalności podatku VAT: • oświadczam, że : ☐ nie mam prawnej możliwości odzyskania lub odliczenia poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT i w związku z tym wnioskuję o refundację części poniesionego w ramach projektu podatku VAT. Jednocześnie zobowiązuję się do zwrotu zrefundowanej w ramach projektu części poniesionego podatku VAT, jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie lub odliczenie tego podatku; Brak możliwości odzyskania lub odliczenia poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT wynika z następujących dokumentów: ☐ nie mam prawnej możliwość częściowego odzyskania lub odliczenia poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT i w związku z tym wnioskuję o refundację tej części poniesionego w ramach projektu podatku VAT. Jednocześnie zobowiązuje się do zwrotu zrefundowanej w ramach projektu części poniesionego podatku VAT, jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie lub odliczenie tego podatku. ☐ nie mam prawnej możliwości odzyskania lub odliczenia poniesionego ostatecznie kosztu podatku VAT, jednak nie wnioskuję oraz nie będę w przyszłości wnioskować o refundację jakiejkolwiek części poniesionego w ramach projektu podatku VAT. ☐ będę mógł odzyskać lub odliczyć koszt podatku VAT poniesionego w związku z realizacją działań objętych wnioskiem. Iwaniska, dnia……………………… ……………..…………………………… podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Oferenta Załączniki do oferty: 1) Dokumenty potwierdzające status prawny i umocowanie osób składających ofertę do reprezentowania podmiotu (pełnomocnictwo do reprezentacji (jeśli dotyczy) i nie wynika z Krajowego Rejestru Sądowego lub innego ogólnie dostępnego Rejestru. 2) Szacunkowy kosztorys opracowany metodą uproszczoną/dokument potwierdzający podstawę wyceny poszczególnych elementów. 3) Oświadczenia: • o niepodleganiu wykluczeniu z możliwości otrzymania dofinansowania, w tym wykluczeniu o którym mowa w art. 207 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 roku o finansach publicznych (Dz.U. z 2016 r. poz. 1870 z późn. zm.), • o niezaleganiu z uiszczaniem podatków i/lub innych należności na rzecz podmiotów publiczno-prywatnych oraz znajdowaniu się w sytuacji ekonomicznej i finansowej pozwalającej na prawidłowe wykonanie zadań wskazanych w ofercie; • o nieprowadzeniu przez Oferenta działalności gospodarczej w rozumieniu przepisów o pomocy publicznej oraz braku powiązań z Gminą Iwaniska w rozumieniu Załącznika I do rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 roku uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz. UE L 187 z dnia 26 czerwca 2014 roku), • o braku obowiązku zwrotu pomocy wynikającego z decyzji Komisji Europejskiej uznającej pomoc za niezgodną z prawem lub wspólnym rynkiem (rynkiem wewnętrznym) o którym mowa w art. 25 ust. 3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 roku o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1808 z późn. zm.), • o nienakładaniu się finansowania przyznanego z funduszy strukturalnych Unii Europejskiej, Funduszu Spójności lub innych funduszy programów, środków i instrumentów Unii Europejskiej ani krajowych środków publicznych, a także z państw członkowskich Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu zgodnie ze wzorem stanowiącym zał. nr 3 do Ogłoszenia.

Zobacz również: