FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NA CZŁONKA KOMITETU REWITALIZACJI

2016-11-08 15:39:39 OPRACOWANIE GMINNEGO PROGRAMU REWITALIZACJI GMINY IWANISKA NA LATA 2016–2025

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NA CZŁONKA KOMITETU REWITALIZACJI

Załącznik nr 1 do Regulaminu Komitetu Rewitalizacji FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NA CZŁONKA KOMITETU REWITALIZACJI CZĘŚĆ I. PODSTAWOWE DANE I.1. Imię i nazwisko kandydata na członka Komitetu Rewitalizacji I.2. Dane kontaktowe kandydata na członka Komitetu Rewitalizacji Adres do korespondencji Nr telefonu Adres e-mail I.3. Dane dotyczące reprezentacji grupy interesariuszy rewitalizacji (proszę wybrać i zaznaczyć co najmniej 1 odpowiedź) 0 mieszkaniec obszaru rewitalizacji i/lub właściciel, użytkownik wieczysty nieruchomości i/lub przedstawiciel podmiotu zarządzającego nieruchomością znajdującą się na tym obszarze, w tym spółdzielni mieszkaniowej, wspólnoty mieszkaniowej i/lub towarzystwa budownictwa społecznego. 0 mieszkaniec gminy inny niż wymienieni powyżej. 0 przedstawiciel podmiotu prowadzącego lub zamierzającego prowadzić na obszarze gminy działalność gospodarczą. 0 przedstawiciel podmiotu prowadzącego lub zamierzającego prowadzić na obszarze gminy działalność społeczną, w tym organizacji pozarządowej i grupy nieformalnej. 0 przedstawiciel organów władzy publicznej i/lub innego podmiotu realizującego na obszarze rewitalizacji uprawnienia Skarbu Państwa. I.4. Dane organizacji/instytucji/podmiotu/działalności, którą/który reprezentuje kandydat na członka Komitetu Rewitalizacji (jeśli dotyczy) Nazwa organizacji/instytucji/ podmiotu/działalności Stanowisko/Pełniona funkcja (jeśli dotyczy) Adres siedziby Nr telefonu Adres e-mail CZĘŚĆ II. WYKAZ DOŚWIADCZENIA I. Doświadczenie w rewitalizacji, działalności społecznej, gospodarczej, publicznej, partnerstwach lokalnych lub/i realizacji projektów finansowanych ze źródeł zewnętrznych TAK 0 NIE 0 Krótki opis doświadczenia (np. nazwa organizacji, podmiotu gospodarczego, instytucji publicznej, zakres działalności, nazwa projektu, źródło finansowania, okres realizacji itp.) CZĘŚĆ III. OŚWIADCZENIE KANDYDATA NA CZŁONKA KOMITETU REWITALIZACJI Ja, poniżej podpisany(a) oświadczam, iż wyrażam zgodę na kandydowanie na członka Komitetu Rewitalizacji oraz zgłaszam chęć udziału w jego posiedzeniach i zaangażowania merytorycznego w prace nad opracowaniem, wdrażaniem, monitorowaniem i ewaluacją Gminnego Programu Rewitalizacji. ………………………………………… ………………………………………… (Miejscowość i data) (Czytelny podpis kandydata)

Zobacz również: